Please write it according to the instructions below.
Writing format:
PLACE OF BIRTH (CAPITAL LETTERS), DATE MONTH YEAR
Example:
DENPASAR, 12 JANUARY 1983
Mohon diisi sesuai petunjuk berikut ini.
Format penulisan:
TEMPAT LAHIR (HURUF KAPITAL), TANGGAL BULAN TAHUN
Contoh:
DENPASAR, 12 JANUARI 1983